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冯提莫被曝患甲状腺癌晚期,一度失去生活的信心!对于甲状腺癌,有什么治疗方案?

近期,停播半年的冯提莫接受采访,称自己罹患甲状腺癌,目前已完成手术。冯提莫表示,因为术后自己嗓音沙哑,一度不想活下去,好在经过坚持不懈的训练恢复了嗓音。

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甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤,也是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤之一,数据显示,2020 年全球女性甲状腺癌发病率为 4.90%,居全部女性癌症新发病例的第 5 位。

分类

根据肿瘤来源(甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞)、分化差异及治疗差异分为:
①甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)
②滤泡状甲状腺癌(follicular thyroid carcinoma,FTC)
③甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma,MTC)
④甲状腺低分化癌(poorly differentiated thyroid carcinoma,PDTC)
⑤甲状腺未分化癌(anaplastic thyroid cancer,ATC)

其中PTC最为常见,约占全部甲状腺癌的90%,而 PTC 和 FTC 合称分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC),大多数分化型甲状腺癌患者预后较好,ATC 恶性程度较高,平均生存时间为 5~6 个月。

临床表现

症状:大多数TC患者无明显临床症状。部分由于结节或颈淋巴结肿大,压迫周围组织,出现声音嘶哑、压迫感、呼吸/吞咽困难等。合并甲状腺功能亢进或减退时可出现相应的临床表现。MTC肿瘤细胞分泌降钙素和5-羟色胺等活性物质,可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。

体征:主要为甲状腺肿大或结节,结节形状不规则、与周围组织粘连固定,并逐渐增大,质地硬,边界不清,初起可随吞咽运动上下移动,后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移,可触诊颈部淋巴结肿大。压迫或侵犯交感神经可引起霍纳综合征。

检查

01 影像学检查
(1)超声检查
是甲状腺首选的影像学检查,怀疑TC均应行颈部超声检查。甲状腺结节恶性征象包括:
①实性低回声或极低回声;
②结节边缘不规则;
③微小钙化;
④垂直位生长,纵横比>1;
⑤腺外浸润;
⑥晕圈缺如 ;
⑦伴颈淋巴结超声异常征象。

颈部淋巴结异常征象主要包括:
淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流,此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等。

超声引导下细针抽吸活检:
是术前评估甲状腺结节良恶性的敏感度和特异度最佳方法,FNAB洗脱液Tg及Ctn水平检测可辅助诊断分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)、转移淋巴结及MTC。

甲状腺结节超声引导下FNAB的适应证:
①直径>1 cm的甲状腺结节,超声评估有恶性征象者,推荐进行US-FNAB;
②直径≤1 cm的甲状腺结节,不推荐常规行穿刺活检,但若存在以下情况之一,可考虑US-FNAB:
超声提示甲状腺结节有恶性征象;
超声所见颈部淋巴结异常;
童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;
有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史;
氟-18-氟代脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)显像阳性;
血清降钙素水平异常升高。

术后可疑颈部淋巴结的穿刺指征:
①对于最小径>8 mm且超声提示异常的淋巴结可考虑细针穿刺物细胞学检查+洗脱液检测Tg水平;
②对于<8 mm的淋巴结在没有增长或威胁到周围重要结构时可随访观察。

甲状腺结节US-FNAB的禁忌证:
①具有出血倾向,出、凝血时间显著延长,凝血酶原活动度明显减低;
②穿刺针途径可能损伤邻近重要器官;
③长期服用抗凝药;
④频繁咳嗽、吞咽等难以配合者;
⑤拒绝有创检查者;
⑥穿刺部位感染,须治疗后方可穿刺。
⑦女性月经期为相对禁忌证。

US-FNAB的排除指征:
①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节;
②超声检查提示为纯囊性的结节。

(2)其他影像诊断在评价TC的作用
CT、MRI可辅助评估TC原发病灶、颈淋巴结的病变范围及与周围重要器官关系。

02 实验室检查
术前应行甲状腺功能、甲状腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)及甲状腺抗体检测,并作为动态监测的基线评估,怀疑TC患者术前常规检测血清降钙素(calcitonin,Ctn)对MTC进行鉴别筛查,Ctn升高或考虑MTC应同时检测癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)。

(1)甲状腺激素检测
包括:血液中甲状腺素(T4),三碘甲状腺原氨酸(T3)、游离T4(FT4)和游离T3(FT3)以及TSH的测定。TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验。

(2)甲状腺自身抗体检测
主要有:抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和TSH受体抗体(TRAb)。
在DTC病人中,TgAb是甲状腺球蛋白(Tg)的一个重要的辅助实验。血清Tg水平还受到TgAb水平的影响,建议测定血清Tg时同时检测TgAb。
甲状腺过氧化物酶(TPO)参与桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎发病中的组织破坏过程,引起临床上甲减症状。TPOAb的出现通常早于甲状腺功能紊乱。
TRAb检测结果阳性提示病人存在针对TSH受体的自身抗体。

(3)甲状腺癌肿瘤标记物检测
包括:甲状腺球蛋白(Tg)、降钙素和癌胚抗原(CEA)。
血清Tg 变化是判别病人是否出现肿瘤复发的重要手段,可将血清Tg用于监测DTC术后的复发和转移。对于已清除全部甲状腺组织的DTC病人,血清Tg升高提示有肿瘤复发可能,应进一步检查。对于未完全切除甲状腺的DTC病人,仍然建议术后定期(每6个月)测定血清Tg,术后血清Tg水平呈持续升高趋势者,应考虑甲状腺组织或肿瘤生长,需结合颈部超声等其他检查进一步评估。
DTC随访中的血清Tg测定包括基础Tg测定(TSH抑制状态下)和TSH刺激后(TSH>30 mU/L)的Tg测定。为更准确地反映病情,可通过停用L-T4或应用重组人促甲状腺素(rhTSH)的方法,使血清TSH水平升高至>30 mU/L,之后再行Tg检测,即TSH刺激后的Tg 测定。停用L-T4和使用rhTSH后测得的Tg水平具有高度的一致性。
应注意,Tg应该与TgAb同时检测。如果TgAb升高,则无法通过 Tg判断DTC有无复发。如果DTC细胞的分化程度低,不能合成和分泌 Tg或产生的Tg有缺陷,也无法用Tg进行随访。
MTC病人建议在治疗前同时检测血清降钙素和CEA,并在治疗后定期监测血清水平变化,如果超过正常范围并持续增高,特别是当降钙素 ≥150 ng/L时,应高度怀疑病情有进展或复发。血清降钙素和CEA检测有助于髓样癌病人的疗效评估和病情监测。

03 病理学检查
术前B超定位粗针穿刺,可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断,在标本充足,形态典型的情况下可以明确诊断。由于FNA在甲状腺癌诊断中具有明显优势,组织学穿刺一般不作为常规检查,在部分可疑少见类型的病例可作为补充应用。

甲状腺癌分期

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甲状腺癌治疗

DTC的治疗以外科治疗为主,辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗,某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。

MTC以外科治疗为主,某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。对于未分化癌,少数病人有手术机会,部分病人行放疗、化疗可能有一定效果,但总体来说预后很差、生存时间短。

DCT的外科治疗
DTC原发病灶的术式:DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。确定DTC甲状腺切除范围,应根据cTNM分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿。

全/近全甲状腺切除术的适应证:
①童年有头颈放射线接触史;
②原发病灶最大径>4 cm;
③双侧多癌灶;
④不良病理亚型,如PTC 的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型,FTC的广泛浸润型,低分化型TC;
⑤有远处转移,术后需131I治疗;
⑥伴双侧颈淋巴结转移;
⑦伴肉眼腺外侵犯。

全/近全甲状腺切除术的相对适应证
单侧多癌灶,肿瘤最大径为1~4 cm,伴TC高危因素或合并对侧甲状腺结节。

甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证
局限于一侧腺叶内的单发DTC,且原发病灶≤1 cm、复发危险低、童年无头颈部放射线接触史、无颈淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无可疑恶性结节。

甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证
局限于一侧腺叶内的单发DTC,且原发病灶≤4 cm、复发危险低、对侧腺叶内无可疑恶性结节;微小浸润型FTC。

DTC颈部淋巴结的处理:
推荐对cN1a期TC行治疗性中央区淋巴结清扫,对有高危因素cN0期PTC行患侧中央区淋巴结清扫,对cN1b期DTC行侧颈区淋巴结清扫术。
对cN0期低危PTC,综合考虑肿瘤因素和功能保护等决定是否行中央区淋巴结清扫。
不建议对cN0期滤泡癌行中央区淋巴结清扫。

MTC的外科治疗
手术是目前首选且惟一可以治愈MTC的疗法。遗传性MTC,无论肿瘤大小,单侧或双侧病灶,需行全甲状腺切除术。散发性MTC推荐行全甲状腺切除术,若病灶局限于单侧甲状腺,且无其他危险因素也可行腺叶切除术。
MTC患者应常规行中央区淋巴结清扫,推荐对cN1b MTC行侧颈和中央区淋巴结清扫。

ATC的外科治疗
对预期能达到R0/R1切除的(ⅣA/ⅣB期)ATC,在MDT to HIM讨论后积极进行手术,不建议对ATC实施减瘤手术。不推荐广泛的器官切除术。对于无或判断不会发生气道梗阻者,不建议行预防性气管切开术。

DTC术后I治疗
术后I治疗有3个目的:
①清甲治疗(清除残留甲状腺组织);
②辅助治疗(清除可能的转移或残留病变);
③清灶治疗(清除无法切除局部或远处转移灶)。

治疗前准备
(1)进行 2~4 周低碘饮食;
(2)对接受含碘造影剂检查后需间隔1个月以上再进行I治 疗;
(3)使 TSH>30 m IU/L,可停服左甲状腺素钠片 2~4 周,或者在不停服左甲状腺素钠片的情况下(合并严重基础疾病的患者)给予重组人 TSH 刺激治疗。

中、高危复发风险建议给予清甲治疗,高危复发风险且血清 Tg>1.0 ng/mL 及存在远处转移和局部残留者应常规进行I治疗。清灶治疗可改善患者无症状生存时间和总生存时间。

I治疗次数增多及累计剂量增大可能会造成辐射不良反应(慢性甲状腺炎、胃肠道反应、放射性肺炎等),术后需加强随访与监测。此外,哺乳期妇女应在接受治疗前6周停止母乳喂养,育龄期女性应在治疗后6个月内避免妊娠, 男性患者在接受治疗后6个月内应采取避孕措施。

DCT术后TSH抑制治疗
TSH 抑制治疗首选治疗用药为左甲状腺素口服制剂,个体化 TSH 抑制目标需根据术后肿瘤复发的初始风险、不良反应发生风险及治疗转归分层综合设定。TSH 抑制目标设定到正常参考范围下限的患者,治疗前需评估基础骨矿化状态和基础心脏功能状况,并进行规律随访。

DCT其他疗法
疾病迅速复发或转移患者,可在上述治疗方案的基础上给予辅助性外照射治疗和新型靶向药物治疗,以延缓病情进展、改善预后。
多种酪氨酸激酶抑制剂作为新型靶向药物可用于晚期甲状腺癌的治疗,但需综合考虑患者治疗的利弊。
目前, 指南暂不建议首次接受根治性手术的分化型甲状腺癌患者常规给予术后颈部外照射治疗,也不常规推荐使用细胞毒性化疗等,仅作为无法手术的分化型甲状腺癌患者复发或转移病灶在其他治疗无效时尝试或作为姑息治疗的补充,还需更多前瞻性研究证实其疗效和安全性。

MTC的靶向治疗
推荐对症状性或进展性的持续/复发或转移性MTC,考虑凡他尼布、卡博替尼、安罗替尼等多靶点TKI靶向治疗,对存在RET变异者,使用塞帕替尼和普拉替尼。

ATC的靶向治疗
推荐对无法切除的BRAFV600E突变局部晚期ATC病灶(Ⅳa/Ⅳb期),可行分子靶向新辅助治疗(达拉非尼/曲美替尼)。若RET融合阳性,可使用塞帕替尼、普拉替尼;若NTRK融合阳性,可使用拉罗替尼、恩曲替尼。

参考文献:
中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局. 甲状腺癌诊疗指南(2022年版)[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(12):1343-1357,1363.

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