III期非小細胞肺癌的治療：ASCO快速推薦更新

2021年，美國臨床腫瘤學會（ASCO）發布了關於III期非小細胞肺癌（NSCLC）管理的指南，並在2023年對該指南進行了快速更新。2024年，LAURA三期隨機對照試驗（RCT）的結果促使了進一步的指南更新。

針對這一患者群體，課題組進行了電子文獻檢索以識別額外的RCT，但沒有發現其他新的RCT。指南專家組重新召集，以審查LAURA試驗的新證據，並審查和批准修訂後的推薦意見。

01文獻回顧更新與分析

LAURA三期隨機對照試驗評估了第三代表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑奧希替尼作為鞏固治療在216名不可切除的III期NSCLC患者中的作用，這些患者攜帶EGFR第19外顯子缺失或L858R突變。患者按2:1的比例分配至口服奧希替尼80mg每日一次或安慰劑組，直至疾病進展或其他預設原因停止治療。

奧希替尼組的PFS顯著優於安慰劑組，風險比（HR）為0.16（95%置信區間，0.10至0.24；P<0.001）。奧希替尼組的中位PFS，為39.1個月（95%CI，31.5個月至未達到），而安慰劑組為5.6個月（95%CI，3.7至7.4個月）。PFS，就是無進展、沒有復發生存期的效率在預先設定和探索性亞組中是一致的，包括同時或序貫CRT、IIIA期與IIIB/IIIC期、突變類型、吸煙史、CRT的反應以及性別。

總生存期（OS）數據尚未成熟（截至發表時成熟度為20%）。安慰劑組81%的患者在進展後接受了奧希替尼治療。奧希替尼組發生≥3級不良事件（AEs）的比例較高（35% vs 12%），而放射性肺炎（48% vs 38%）和導致停藥的AEs（13% vs 5%）與安慰劑組相似。

總體上，奧希替尼組因AEs導致的劑量中斷和劑量減少比例分別為56%和8%，而安慰劑組則為25%和1%。

02臨床解讀

奧希替尼已被批准作為輔助治療，適用於完全切除的IB-IIIA期NSCLC患者，這些患者攜帶EGFR第19外顯子缺失或第21外顯子L858R突變，依據是在ADAURA三期隨機對照試驗中觀察到的PFS和OS獲益。

據我們所知，LAURA試驗是首個識別到在不可切除、局部晚期EGFR突變NSCLC患者中，心臟再同步化治療，cardiac-resynchronization-therapy，英文縮寫CRT，後使用EGFR靶向鞏固治療具有PFS獲益的隨機對照試驗。儘管OS數據尚未成熟，但奧希替尼相對於安慰劑的PFS風險比為0.16，表明在這個患者群體中具有顯著的臨床獲益。

值得注意的是，大多數安慰劑組患者在疾病進展後接受了奧希替尼治療。在等待OS數據的同時，所觀察到的PFS獲益表明，對於攜帶EGFR第19外顯子缺失或第21外顯子L858R突變的局部晚期NSCLC患者，在CRT後使用奧希替尼可能是新的標準治療方案。與奧希替尼鞏固治療相關的不良事件增加及缺乏明確的治療期限，需要在治療啟動前與符合條件的患者仔細討論。

本試驗的結果，結合ADAURA和PACIFIC試驗的結果，強調了使用適當敏感方法（包括但不限於下一代測序）進行分子檢測的重要性，以檢測諸如EGFR敏感突變等致癌驅動變異。

現在，首選的輔助治療（用於已手術切除的IB-III期NSCLC患者）和鞏固治療（用於不可切除的III期NSCLC患者）是一種EGFR靶向藥物（奧希替尼），而非以最常見的檢測標誌物PD-L1表達為主要生物標誌物的PD-(L)1免疫檢查點抑制劑。

03更新的推薦意見

對於攜帶EGFR第19外顯子缺失或第21外顯子L858R突變的不可切除的III期NSCLC患者，在根治性化放療（含鉑化療和胸腔放療同時或序貫進行）後，可以提供奧希替尼作為鞏固治療。（證據質量：中等；推薦強度：強）

參考文章：

[1] Megan E. Daly，MD1;Navneet Singh, MD, DM, FASCO2;Nofisat Ismaila, MD, MSc3。;III期NSCLC管理指南專家小組

DOI https://doi.org/10.1200/JCO-24-01324

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